附件2 CTI-C-035-A2-V1.0 《委托溫州市中心醫(yī)院填報人遺國合許可國合備案委托書》.docx
委托溫州市中心醫(yī)院填報人遺國合許可/國合備案委托書
委托方(全稱):[您的機構(gòu)名稱]
被委托方(全稱):溫州市中心醫(yī)院
項目負責(zé)人:
鑒于委托方擬進行涉及人類遺傳資源的國際合作項目(項目名稱及編號),根據(jù)中華人民共和國《人類遺傳資源管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特委托被委托方負責(zé)相關(guān)的國際合作許可/備案事宜。
一、委托事項:
1. 負責(zé)注冊、填報項目的人類遺傳資源國際合作許可/備案申請;
2. 代表委托方與國家人類遺傳資源管理部門進行溝通協(xié)調(diào);
3. 在申請過程中,提供必要的項目信息和相關(guān)支持文件;
4. 跟蹤申請進度,并及時將申請結(jié)果反饋給委托方。
二、委托期限:
本委托書有效期限自 [日期] 起至 [日期] 止。
三、雙方權(quán)利與義務(wù):
1. 委托方應(yīng)提供真實、完整的項目信息和必要的支持文件;
2. 被委托方應(yīng)保證申請材料的準(zhǔn)確性,確保申請過程的合法合規(guī);
3. 被委托方應(yīng)對委托方信息保密,不得泄露項目及人類遺傳資源相關(guān)信息;
4. 雙方應(yīng)本著誠信原則,確保委托事項順利進行。
四、其他:
委托方需要協(xié)助項目負責(zé)人進行填報,并協(xié)助收集參與醫(yī)療機構(gòu)的承諾書與倫理批件。
本委托書一式兩份,委托方和被委托方各持一份,雙方簽字蓋章后生效。
委托方簽字(蓋章):_________
日期:____年_____月____日
被委托方項目負責(zé)人簽字:_________
日期:____年____月____日
(正反面打?。?/span>
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